Veuillez compléter tous les champs requis ! Pour la réalisation d'un test COVID-19 Remplissez le formulaire et ajoutez vos pièces jointes. Une fois le formulaire envoyé, vous recevrez une confirmation de votre rendez-vous par mail. Présentez-vous à l'heure précise de votre rendez-vous au laboratoire. Remplir le Formulaire IDENTIFICATION DU PATIENT Votre Nom (*) Veuillez fournir votre nom Nom de naissance Entrée non valide Prénom (*) Veuillez préciser votre prénom Sexe (*) MasculinFéminin Entrée non valide Date de naissance (*) Jour01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / Mois010203040506070809101112 / Année1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 Veuillez préciser votre date de naissance Numéro de Sécurité sociale (*) Veuillez indiquer votre numéro de sécurité sociale Adresse complète (*) La saisie de votre adresse est obligatoire Adresse email (*) Veuillez préciser votre adresse email Téléphone (*) Le numéro de téléphone est obligatoire Nature de votre demande (*) : Je suis mineurPrescription de moins de 48 heuresCertificat de contre indication à la vaccinationCertificat de vaccinationCertificat de rétablissement > 72 heures et inférieur à 6 moiscas contact (contact CPAM ou courrier éducation nationale)Test antigénique positif de moins de 48 heuresTest payant Veuillez préciser la nature de votre demande < Précédent Suivant > SYMPTÔMES Cochez "Asymptomatique" si vous ne présentez pas de symptôme. Asymptomatique Entrée non valide ou Apparition des symptômes : Aujourd'hui ou hierde 2 à 4 joursde 5 à 7 joursde 8 à 14 joursde 15 à 28 joursplus de 4 semainesje ne sais pas Entrée non valide < PrécédentSuivant > DOCUMENTS (Scan/Photos) Pour un meilleur traitement de votre dossier, veillez à ce que vos documents soient complets et bien lisibles.Si vous prenez des photos avec votre smartphone, sachez que vous avez la possibilité d'utiliser des applications de type "Scanner" qui permettent de traiter vos photos, voir de les enregistrer en PDF.Formats acceptés : jpeg, jpg, png, pdf. Taille maximum : 6Mo Ordonnance de votre médecinou un Ordre de réalisation Entrée non valide Attestation de droit (ou photo de carte vitale) (A fournir, si vous n'êtes jamais venu au laboratoire) Entrée non valide < PrécédentSuivant > CHOIX DE VOTRE RENDEZ-VOUS Veuillez sélectionner le laboratoire où vous souhaitez réaliser votre prélèvement. Lbm Caucriauville 60 rue Laplace 76 610 LE HAVRELBM Paul Souday 14, rue Franklin 76 600 LE HAVRE Entrée non valide Les dates et horaires proposés dépendent du site de prélèvement sélectionné. N'hésitez pas à changer de site en cas d'indisponibilitésaux dates et horaires souhaités. Veuillez sélectionner le jour de votre rendez-vous Veuillez selectionner une heure de rendez-vous Désolé, il n'y a plus de rendez-vous disponibles à cette date Matin 10h0010h1010h2010h30 Entrée non valide Matin 10h4510h5010h5511h0011h0511h1011h15 Entrée non valide Après-midi 15h3015h4015h5016h00 Entrée non valide Après-Midi 17h1517h2017h2517h3017h3517h4017h45 Entrée non valide < PrécédentSuivant > Finalisation Informations complémentaires à nous communiquer : Entrée non valide PrécédentSoumettre ma demande Transfert de vos documents en cours, veuillez patienter...
